PRIVATE UNFALLVERSICHERUNG

Die Bedeutung der privaten Unfallversicherung nimmt mehr und mehr zu. Dies zeigen die vielfältigen Produktvariationen, deren Leistungsspektrum sich in den letzten Jahren deutlich erweitert hat. Neben den Leistungsarten wie Invaliditätsleistung, Übergangsleistung, Tagegeld, Krankenhaus-Tagegeld, Genesungsgeld und Todesfallleistung sind neue Leistungsarten, wie Kurbeihilfe, Ersatz der Kosten kosmetischer Operationen, Schmerzensgeld und andere dazugekommen.

Mit unserer Sachkenntnis und Erfahrung, sowohl hinsichtlich der rechtlichen Grundlagen als auch der medizinischen Zusammenhänge, können wir Ihnen eine hilfreiche anwaltliche Unterstützung garantieren. Die Kenntnis der unfallversicherungsrechtlichen Vorgaben und der medizinischen Zusammenhänge sind entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche anwaltliche Vertretung. Denn für die Bewertung sämtlicher Leistungsarten ist die Einholung medizinischer Sachverständigengutachten erforderlich. Für den Arzt als Sachverständigen steht die Begutachtung dauernder Gesundheitsschäden im Vordergrund. Da die medizinischen Sachverständigen die Rechtsgrundlagen der privaten Unfallversicherung und die Maßstäbe der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen in der Regel nicht beherrschen, ist es dringend geboten, den medizinischen Sachverständigen auf die Bewertungskriterien hinzuweisen, da anderenfalls die Gutachten zu keinem zutreffenden Ergebnis kommen. Dies gilt insbesondere bei der Frage, der Vorinvalidität, der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen (z.B. bei einer Ruptur der Rotatorenmanschette) und der Risikoausschlüsse.

Risikoausschlüsse:

Bei den Risikoausschlüssen sind (a) Bandscheibenschäden, (b) krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen und (c) Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörung hervorzuheben.

(a) Bandscheibenschäden

Große praktische Bedeutung haben Bandscheibenschäden. Versicherungsschutz für Bandscheibenschäden besteht nur dann, wenn ein versichertes Unfallereignis die überwiegende Ursache ist. Dies bedeutet, dass der Bandscheibenschaden zu mehr als 50 % durch ein entsprechendes Unfallereignis verursacht worden sein muss. Als Versicherungsnehmer sind Sie für die überwiegende Verursachung durch den Unfall beweisbelastet, so dass OLG Frankfurt am Main mit Urteil am 20.07.2005, AZ: 7 U 193/04. Auch eine vor dem Unfall bestehende Beschwerdefreiheit hilft nach allgemeiner Rechtsprechung dem beweisbelasteten Versicherungsnehmer nicht weiter. Zur Begründung wird ausgeführt, dass es nicht darauf ankomme, ob ein bestimmtes Ereignis erstmals Bandscheibenschmerzen auslöse, sondern  wie die Verursachungsanteile von Vorschäden und Verletzungshandlungen zu bewerten seien.

Bei einer eher belanglosen Verletzungshandlung und Vorschäden überwiegt jedenfalls der Verursachungsanteil der Verletzungshandlung nicht. Kann also auch ein alltägliches Ereignis – ohne erhebliches Trauma – jederzeit zu dem Bandscheibenvorfall führen, so wird nicht festgestellt werden können, dass der Unfall die überwiegende Ursache war.

(b) Psychische Reaktion

Einen weiteren Schwerpunkt der Auseinandersetzung in der Praxis bildet der Ausschluss für krankhafte Störungen in Folge psychischer Reaktionen. Grundlegende Bedeutung zum Verständnis der Ausschlussklausel haben  die Urteile des BGH vom 23.06.2004, AZ IV ZR 130/03 und vom 29.09.2004, AZ: IV ZR 233/03 und das von uns erstrittene Urteil des OLG Koblenz vom 28.01.2011, AZ: 10 U 109/10 mit der Bestätigung durch den BGH mit Urteil vom 20.06.2012. Danach sollen durch die Ausschlussklausel nur solche Störungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sein, die keine organische Ursache haben. Organische Schädigungen oder körperliche Reaktionen, die zu einem psychischen Leiden führen, sollen dem Ausschlusstatbestand nicht unterfallen.

Das OLG Koblenz hat mit Urteil vom 28.01.2011, AZ: 10 U 109/10 entschieden, dass bei einer mittelgradig depressiven Störung, verbunden mit einer Anpassungsstörung in Form einer massiven Körperbildstörung als Dauerfolge eines Unfalls es sich um psychische Beeinträchtigungen handelt, die in aller Regel auf einer Reaktion auf das Unfallgeschehen und seiner Folgen beruhen und somit von der Ausschlussklausel umfasst sind.

Bei einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) handelt es sich typischerweise um eine akute oder chronische psychische Störung nach einem extrem belastenden Ereignis wie z. B. einem Unfall oder einer Katastrophe, die mit starker Furcht und Hilflosigkeit einhergeht. Der posttraumatischen Belastungsstörung ist immanent, dass sie eine Folge des belastenden Ereignisses selbst ist und grundsätzlich nicht eine Folge einer sich aus dem Unfall ergebenden organischen Erkrankung, so das Urteil des OLG Brandenburg vom 27.10.2005, AZ: 12 U 87/05, abgedruckt in Versicherungsrecht 2006, 1251.

(c) Geistes- oder Bewusstseinsstörung

Nicht unter den Versicherungsschutz fallen regelmäßig Unfälle durch Bewusstseinsstörungen. Bei denen die Praxis bestimmenden alkoholbedingten Bewusstseinsstörungen ist zu differenzieren, ob es um die Teilnahme am Straßenverkehr des Kraftfahrers geht oder sich der Unfall außerhalb des Straßenverkehrs abgespielt hat. Während bei Kraftfahrern ab einer Blutalkoholkonzentration (BAK) von 1,1 ‰ immer eine Bewusstseinsstörung ohne die Möglichkeit eines Gegenbeweises angenommen wird, gibt es außerhalb des Straßenverkehrs grundsätzlich keine festen Grenzwerte.
Mit Urteil vom 05.04.2006, AZ 5 U 633/05, bejahte das OLG Saarbrücken beispielsweise den Ausschluss „alkoholbedingte Bewusstseinsstörung“ bei einem Fußgänger, der sich bei einer BAK von mind. 2,15 ‰ nachts längerer Zeit in der Mitte einer unbeleuchteten Landstraße, die zulässigerweise mit 100 km/h befahren werden durfte, aufgehalten hatte und dort von einem PKW angefahren worden war.
Das OLG Köln verneinte mit Beschluss vom 20.09.2005, AZ: 5 W 111/05, bei einem Versicherungsnehmer, der bei einem Klettersteig im Gebirge mit einer BAK 2,67 ‰ einen Abhang hinunter gestürzt war, den Ausschluss des Versicherungsschutzes wegen alkoholbedingter Bewusstseinsstörung.

Bei Fragen rund um die private Unfallversicherung helfen wir Ihnen gerne weiter. Unsere Tätigkeit umfasst sowohl die anwaltliche Vertretung von Versicherungsunternehmen, als auch der Versicherungsnehmer. Durch unsere Spezialisierung verfügen wir über fundierte Kenntnisse der aktuellen Rechtsprechung auf dem Gebiet der privaten Unfallversicherung und können Ihnen eine kompetente Beratung gewährleisten. Als von einem Unfall betroffenen Versicherungsnehmer möchten wir Ihnen empfehlen, sich baldmöglichst nach dem Unfallereignis mit uns in Verbindung zu setzen. Denn im privaten Unfallversicherungsrecht sind Fristen zu beachten, wie z. B. die Frist zur ärztlichen Feststellung. Daneben sollte auch im außergerichtlichen Verfahren darauf geachtet werden, dass dem medizinischen Sachverständigen die notwendigen rechtlichen Vorgaben gemacht werden, damit das Gutachten zu einem richtigen Ergebnis kommt und eine streitige Auseinandersetzung vermieden werden kann.